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O mito: catarata em glaucoma de ângulo fechado

Esta edição da Oftalmologia em Foco Glaucoma traz um tema da moda: cirurgia de catarata no ângulo fechado. Muita importância se tem dado ao tema, em especial após o estudo EAGLE. Entrevistamos, de forma interativa, o oftalmologista Fábio Daga que, recentemente, ajudou na elaboração das diretrizes da facoemulsificação para casos de glaucoma de ângulo fechado. Em um segundo momento, de modo prático e visual, auxiliados por ilustrações do oftalmologista Tadeu Cvintal, demonstramos os dez pontos para ajudar o leitor a enfrentar este desafio.


Oftalmologia em Foco (representada pelo Editor de Glaucoma, Victor Cvintal): Quais as possíveis formas de ocorrer fechamento angular?

 

Fábio Daga: Suspeito de fechamento angular primário (SFAP): impossibilidade de visualização à gonioscopia da porção pigmentada da malha trabecular em 180o ou mais, sem manobras complementares. É um indivíduo sob risco de fechamento angular, já que não existem imprints, goniosinéquias, neuropatia óptica ou aumento dos níveis de pressão intraocular. Fechamento angular primário (FAP): apresenta as características do SFAP acrescidas de imprints ou goniosinéquias, e/ou aumento da PIO. No entanto, não há neuropatia óptica glaucomatosa. Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF): caracteriza-se pelo fechamento angular primário, mas com neuropatia glaucomatosa, e/ou defeito campimétrico compatível com glaucoma.

OF: Quais são os fatores de risco que podem levar a essas condições?

FD: Olhos com comprimentos axiais menores, câmara anterior rasa, diâmetro e raio de curvatura corneais pequenos, cristalino de espessura aumentada e deslocamento anterior do diafragma irido-cristaliniano. No entanto, elas também podem ocorrer em olhos normais ou mesmo com comprimento axial aumentado.

OF: Qual a principal causa de fechamento angular?

FD: A grande maioria dos casos de fechamento angular ocorre por bloqueio pupilar, na qual o fluxo do humor aquoso para a câmara anterior é dificultado devido ao contato da superfície posterior da íris com a superfície anterior do cristalino. Outro possível mecanismo de fechamento é devido à íris em plateau, que ocorre por uma maior espessura da periferia da íris, sua inserção mais anterior e/ou posicionamento mais anterior dos processos ciliares. Além desses, o próprio cristalino pode levar ao fechamento pelo aumento do seu diâmetro ântero-posterior. Contudo, a combinação de mais de um desses mecanismos é comum.

OF: Facoemulsificação no tratamento do GPAF / FAP?

FD: Ao contrário do pequeno efeito da facoemulsificação no controle pressórico de paciente com GPAA, em casos de ângulo fechado, a remoção do cristalino leva a reduções de PIO significativas, além de causar mudança importante na anatomia do ângulo da câmara anterior. Inclusive, o efeito da facoemulsificação parece ser maior que o da iridectomia a laser. Importante frisar que a facoemulsificação do cristalino transparente não dever ser indicada nos casos de SFAP.

OF: Qual é o tratamento?

FD: O tratamento inicial consiste na iridectomia periférica a laser, associada ao uso de colírios antiglaucomatosos, quando necessários. Caso a pressão-alvo não seja atingida ou o paciente apresente progressão do dano glaucomatoso, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. O tratamento a ser seguido dependerá do status do cristalino e da gravidade do dano glaucomatoso.

Abaixo segue um resumo:

– GPAF não avançado controlado com catarata: facoemulsificação isolada.

– GPAF não avançado e não controlado sem catarata: facoemulsificação isolada pode ser considerada.

– GPAF avançado não controlado sem catarata: trabeculectomia associada ou não à facoemulsificação.

– GPAF avançado não controlado com catarata: faco-trabeculectomia.
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Confira a reportagem completa na edição 182 da Revista OF na área do associado.