Pacientes com glaucoma frequentemente possuem uma contagem reduzida de células endoteliais devido às várias alterações que acompanham a doença. A cirurgia de glaucoma, que é realizada para reduzir a PIO nesses indivíduos, provavelmente agravará o problema, causando maior perda de células endoteliais. A descompensação corneana resultante afeta negativamente a visão e é melhor abordada pela ceratoplastia endotelial com remoção de estroma profundo, Descemet e endotélio (DMEK) ou pela ceratoplastia endotelial com remoção exclusiva de Descemet e endotélio (DSEK), procedimentos que substituem o endotélio doente. Os pacientes geralmente necessitam de ambas as cirurgias, no entanto, combinar a cirurgia de glaucoma com DMEK / DSEK exige muita cautela.
A EyeWorld falou com os especialistas em glaucoma Ramesh Ayyala, MD, FRCS, Universidade do Sul da Flórida, Tampa, Flórida, e John Berdahl, MD, Vance Thompson Vision, Sioux Falls, Dakota do Sul, sobre o que aprenderam com relação ao tratamento do glaucoma em pacientes glaucomatosos com alterações endoteliais.
O ENDOTÉLIO
O endotélio da córnea é uma única camada de células escamosas que reveste a superfície posterior da córnea e desempenha um papel único na regulação da hidratação da mesma através de um sistema de transporte ativo de íons. Quando essa regulação se torna prejudicada por danos ao endotélio, as células da córnea podem se tornar edematosas e endurecidas, levando a uma perda da transparência, comprometendo a visão.
Como as células endoteliais teoricamente não se regeneram, é fundamental proteger essa frágil camada de células. As córneas normais perdem 0,6% das células endoteliais (2.500-3.000 células por milímetro quadrado em adultos) por ano. Em condições que predispõem o dano celular endotelial, como o glaucoma, a perda de células endoteliais é aumentada. O glaucoma e seu tratamento podem ter efeitos deletérios no endotélio da córnea. PIO aumentada, forças mecânicas e alterações no aquoso têm sido implicadas na perda de células endoteliais, assim como a cirurgia de glaucoma que apresenta um risco particularmente significativo para a saúde das células endoteliais e sobrevida do transplante de córnea.
DANOS NAS CÉLULAS ENDOTELIAIS
“As alterações da córnea em pacientes com glaucoma geralmente têm a ver com a lesão das células do endotélio, resultando em edema da córnea”, disse Ayyala. “As doenças da córnea e o glaucoma são vistos juntos em quase 50% dos pacientes com glaucoma.” Porque o endotélio é danificado em olhos glaucomatosos não é compreendido precisamente. Em um estudo publicado sobre ceratoplastia penetrante e glaucoma, Dr. Ayyala observou que as alterações da pressão em pacientes com alterações corneanas eram de origem multifatorial, geralmente devido ao fechamento do ângulo, resposta a esteroides e inflamação.
Em sua experiência, o dano às células endoteliais pode ser resultado da cirurgia de glaucoma, bem como de crises de pressões intraoculares elevadas agudas ou sustentadas. “O glaucoma agudo de ângulo fechado é um excelente exemplo de aumento da PIO que pode causar danos às células endoteliais”, explicou o Dr. Ayyala. “Algumas cirurgias de glaucoma aumentam o risco de descompensação corneana mais do que outras. Por exemplo, os dispositivos de drenagem de glaucoma (GDD) estão associados a um risco de 20% a 30% de descompensação da córnea. A razão exata é desconhecida. O contato direto do tubo de silicone do GDD com o endotélio da córnea pode causar morte de células endoteliais e descompensação endotelial seqüencial. Na maioria dos casos, o tubo é mantido longe do endotélio corneano, mas ainda assim desenvolve descompensação da córnea.
Provavelmente isso se deve a uma deficiência nutricional, pois a circulação do humor aquoso na câmara anterior é interrompida. Os estudos com coelhos sugeriram hipóxia significativa e deficiência nutricional no olho da GDD em comparação com o olho não operado.”
O endotélio é fundamental para manter uma córnea saudável e clara. As células endoteliais da córnea têm uma função de reserva significativa e a preservação dessas células é fundamental devido à sua capacidade regenerativa limitada. A compreensão de como o glaucoma e a cirurgia de glaucoma impactam o endotélio é importante para proteger a transparência da córnea. “A maioria dos dispositivos de câmara anterior são para tratamento do glaucoma. No entanto, às vezes, LIOs fácicas ocupam esse espaço também”, explicou Berdahl. “Se esses dispositivos entrarem em contato com o endotélio da córnea, isso levará a uma diminuição na contagem de células endoteliais. Sabemos também que baixas pressões intraoculares sozinhas, hipotonia, podem causar perda de células endoteliais. É preciso uma maior diligência para garantir que os dispositivos não estejam em contato, ou muito próximos, ao endotélio da córnea. Também precisamos garantir que as cirurgias tenham uma probabilidade menor de gerar hipotonia.”
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