Marcony Santhiago
Professor e orientador de doutorado da Universidade de São Paulo (USP). Doutor pela Universidade de São Paulo, fellow em cirurgia refrativa pela Cleveland Clinic. Diretor de Cursos e conselheiro da ABCCR/ BRASCRS. Professor livre-docente da Universidade de São Paulo (USP).
Ectasia da córnea pós–cirurgia refrativa
Uma das complicações associadas à cirurgia refrativa com remoção de tecido é a ectasia da córnea. A ectasia corneana iatrogênica é um processo de encurvamento, em geral assimétrico, que pode cursar com diminuição progressiva da visão, e que está, muito provavelmente, associado à redução da integridade estrutural, pós-cirurgia refrativa, para níveis abaixo do limiar requerido para manter a curvatura e forma da córnea. Essa ruptura do equilíbrio das forças tensionais pode, teoricamente, acontecer quando ocorre remoção cirúrgica de tecido da córnea em:
- Pacientes que já apresentam doença ectásica pré-topográfica, ou seja, sem que apresentem sinais clássicos de doença que reconhecidamente cursa com enfraquecimento da córnea, como ceratocone, mas que, de fato, já tinham doença que viria a se manifestar eventualmente no futuro;
- Córneas com sinais pré-operatórios de enfraquecimento, mas ainda clinicamente estáveis;
- Ou quando uma córnea relativamente normal é enfraquecida abaixo de limites seguros.
Entendimento, reconhecimento e aceitação dos seus fatores de risco são os passos cruciais no sentido da redução significativa deste evento adverso. Entre os fatores de risco conhecidos, a alteração na topografia da córnea se destaca como o fator mais ampla e frequentemente associado ao maior risco para desenvolver ectasia. Outros fatores de risco conhecidos incluem: leito residual estromal mais fino (principalmente abaixo de 300 ìm), espessura da córnea central mais fina, alta miopia e pouca idade, além de sinais de ceratocone precoces ou suscetibilidade à ectasia evidenciados pela tomografia da córnea.
Embora a maioria dos pacientes que desenvolveram ectasia pós-LASIK ou PRK apresentasse fatores de risco identificáveis no período pré-operatório que já os colocavam em maior risco para esta complicação, casos de ectasia em pacientes com topografia pré-operatória bilateralmente normal ainda não são completamente compreendidos e têm sido fonte de extensa investigação.
Conceito de Percentual de Tecido Alterado (PTA)
Há uma relação integrada entre a espessura da córnea, a espessura da lamela (ou flap) e a profundidade de ablação na determinação da alteração estrutural tensional ou biomecânica que ocorre após o LASIK. A força tensional da córnea não é uniforme em toda a sua espessura central, havendo um enfraquecimento progressivo nos seus dois terços posteriores. Portanto, há sempre um comprometimento relativo, dependendo dos valores iniciais de espessura. Considerando as diferenças estruturais da córnea, nos parece mais sensato que uma fração ou um percentual do que foi alterado pudesse fornecer informações mais individualizadas do risco de ectasia, do que pontos de corte pré-determinados para leito residual ou espessura da córnea.
Nós propusemos e investigamos uma nova medida, o percentual de tecido alterado, ou PTA, que melhor descreve a interação entre os tecidos e sua subsequente repercussão na córnea. Para o LASIK, ele é derivado da equação:
Onde EF = espessura do flap do LASIK em micra; PA = profundidade de ablação em micra; e EC = espessura central da córnea (ou do ponto mais fino, caso disponível) em micra. Essa medida representa uma medida mais acurada do risco de ectasia do que cada um dos componentes que a compõem, quando avaliados isoladamente.
Exemplo de cálculo de PTA no LASIK: paciente com espessura da córnea de 520 µm, com flap de 125µm e profundidade de ablação de 90µm.
, que equivale a PTA de 41%.
Nossos primeiros estudos nesta linha de pesquisa investigaram o padrão de modificação estrutural, através da análise do comportamento da curvatura posterior e a da força tensional da córnea, através da variação de novos descritores biomecânicos, após a cirurgia refrativa de LASIK para diferentes graus de miopia em pacientes que estavam estáveis.
Nossos estudos revelaram que o PTA está mais fortemente associado às alterações biomecânicas pós-LASIK que valores isolados de leito residual, espessura de flap ou profundidade de ablação. E, ainda, que um alto PTA foi fator que apresentou maior correlação com o encurvamento da curvatura posterior precoce. Esses achados combinados corroboram a hipótese do papel de um alto PTA no enfraquecimento da estrutura da córnea pós-LASIK para miopia, e ajudaram a determinar a racionalidade de se investigar a hipótese de um alto PTA ser um fator de risco para ectasia.
